Bayati등이 그림 1에서처럼 Cooper’s ligaments와 posterior capsule, pectoralis fascia가 5번 늑골아래로 쉽게 박리되는 것을 보여주었다.

그래서 이들은 내측으로는 5번 골막으로부터 인대가 유래하고 외측에서는 5번과 6번늑골 사이에서 유래한다고 믿었다.

조직학적 검사에서 밑주름위치에서 deep dermis에서 끝나는 인대구조를 발견했고 이들은 이러한 “밑주름인대”가 subpectoral musculofascial pocket의 inferior defining point라고 결론맺었다.(그림2)

그래서 이들은 대흉근하 포켓을 만들 때 대흉근이 떨어지도록 충분한 힘을 가해야 하나, 이러한 인대를 손상시키지 않토록 주의해야 한다고 했고 Maillard등도 이러한 가설을 지지했다.

 반대로 Muntan등은 12명(10명 여성, 2명 남자) 사체해부를 통해 어떠한 인대도 발견할 수 없었다.

그러나 대흉근과 serratus anterior muscle의 anterior surface위에 deep fascia를 관찰할 수 있고,

dermis와 deep fascia사이의 connective tissue인 superficial fascia의 뚜렷한 층이 발견되고

모든 여성 사체에서 superficial fascia는 두층으로 구분되어 유선조직이 사이에 놓이게 된다.

바깥층 external division(Camper fascia)는 유선앞으로 피하층으로 주행하고, 안쪽층인 deeper division(Scarpa fascia)은 뒤쪽으로 계속된다.

표층과 심층의 근막층은 밑주름에서 진피에 연결된다.

12구 중에 2구에서만 deep fascia가 밑주름에서 superficial fascia와 dermis에서 연합된다(그림3)

저자들이 1992년 밝힌 바에 밑주름 형성에 책임있는 Superficial fascial attachments를 확인했다.

즉 유방절제직후 보형물재건시 subcutaneous fat과 superficial fascia(Scarpa) flap을 deep fascia에 부착시켜 뚜렷한 밑주름을 가질수 있었다고 했다.(그림5)

대흉근하 박리시에 근육을 origin에서 완전히 박리했다고 해도 보형물이 pectoralis fascia아래에 있을 때, 즉 superficial fascia과 dermis 관계의 변화가 없다.

박리공간이 너무 아래로 박리되거나 보형물을 너무 큰 것을 사용했을 때, 혹은 환자가 해부학적 위험인자( 튜브형 가슴)를 가질 때

이전 밑주름이 새로운 밑주름보다 위에서 유지될 때 이중버블변형이 발생한다.(그림 6)

이중버블변형의 두가지 분류는 첫째, 기존 밑주름이 너무 위에 위치하는 경우로 constricted 밑주름, 짧은 유두밑주름거리, 튜브가슴이 있고,

둘째 밑주름은 정상인데 대흉근하 공간의 lower border가 수술적으로 혹은 보형물의 하방이동으로 낮아지는 경우이다.

전자의 경우 제일 중요한 작업이 바람직하지 않은 밑주름을 dermis와 superficial fascia사이의 horizontal fascial connections을 완전히 제거하므로 없애는 것이다.

또한 수술후 6주간 upper pole주위에 360도 elastic compression band를 시행하여 보형물을 아래로 내리고 이것이 tight upper abdominal skin을 stretch시키는 것을 돕는다. 보형물이 soft tissue expander로 작용된다.

두번째 그룹은 원래 밑주름이 정확한 위치에 수술전에 있었던 환자로 다른 방법을 사용한다.

대부분의 환자에서 근육하확대를 시행한 경우로 대흉근이 수축시 생기는 힘이 보형물을 아래로 밀어버린다.

이런 경우에는 원래 밑주름에 도달하는 fascial insertion을 보존하면서 보형물을 새로운 포켓으로 전환하여 삽입한다.

일반적으로는 대흉근하에서 유선하로 박리면을 바꾸어주거나 이중평면으로 바꾼다.

유선하 포켓의 대안으로 연조직의 coverage가 부족할 경우 neosubpectoral pocket을 이용하기도 하는 데 이것은 앞쪽 캡슐과 뒤쪽캡슐을 서로 봉합하여 기존의 periprosthetic space를 없애는 것이다.

이중버블변형을 교정할때마다, acellular dermal matrix를 이용하여 조직을 강화하면 조직이 부족한 환자에게 도움이 된다.

Bengtson등이 acellular dermal matrix를 이용하여 stretch deformity, hyperanimation deformity, wrinkling, rippling, 이중버블변형을 교정했다.

문제는 acellular dermal matrix의 가격, 수술지연, 마취비 증가, 장액종과 감염위험, 제거의 위험등이 있는데

조직이 위축되어 얇은 환자에서 보형물의 위치이상과 물결모양변형이 있는 경우 유용하다.

그림 8에서 이중버블변형의 다양한 접근법을 소개하고 있다.

8세 여자로 Allergan Natrelle implants로 밑주름절개를 통해 subpectoral augmentation시행 6주만에 이중버블변형이 발생했다.

초기에는 결과가 좋았으나 부종이 빠진후 이중버블변형이 발생되었다. 근육수축시 악화되었고 대흉근하박리를 아래쪽으로 과도하게 시행했던 결과로 나타났고 변형의 해부학적 소인은 없던 환자였다.

교정수술: overdissected retromuscular pockets을 닫아주기 위해 Capsulorrhaphy를 시행했고 보형물을 근육하에서 유선하로 바꾸어주므로 대흉근 수축으로 인한 아래측, 외측힘의 방향을 제거했다.

36세 환자로 crescent mastopexy와 유방확대를 4년전에 시행했고(375cc smooth, round, moderate profile implants를 사용했고,

3개월후 이중버블변형을 보였다. 왼쪽이 더 심했고 근육수축시 악화되었다.

48세 환자로 20대에 300cc 식염수 백을 삽입했고, 2007년에 575cc 식염수백으로 전환했다. 가운데 cleavage가 너무 넓었고,

2008년에 재수술로 600cc smooth round gel Mentor보형물을 삽입했고 여러변형을 보였다. 이중버블변형, symmastia, 우측 가슴에 rippling을 보였고,

수술은 대흉근하 보형물을 제거하고 대흉근을 흉벽에 재부착시키고, 450cc moderate plus보형물로 대체했다

 Anterior capsule의 cut edge와 posterior capsule을 봉합하여 밑주름을 원하는 위치에 만들어 주어 이중버블변형을 교정했다.

새 보형물은 symmastia를 복구하고 대흉근수축으로 인한 힘을 제거하기 위해 유선하로 박리했다.

우측의 경우 조직이 극도로 얇아져 있어서 acellular matrix를 이용하여 복구했다.

밑주름을 높게 재배치하고 내측에서 gutter grafts로써 symmastia를 복원시켰다. 또한 inferomedial skin flap을 두껍게 하여 물결모양 변형이 재발되지 않토록 했다.