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유방확대 재수술 (Secondary Breast Augmentation)

Secondary Breast Augmentation

유방확대 재수술

Mitchell H. Brown, M.D.,
Ron B. Somogyi, M.D.,
Shagun Aggarwal, M.D.,
Toronto, Ontario, Canada

유방확대술후 나타나는 가장 흔한 합병증 두가지는 구형구축과 보형물 malposition입니다.
2005년부터 현재까지 미국성형외과학회에 등록된 유방확대건수가 3백만명을 넘어서고 있습니다.
유방확대술에 있어서 합병증과 재수술을 줄이는데 중요한 요소들은 다섯가지로 요약할 수 있습니다.

 

1. 환자선택
2. 환자교육
3. 술전계획과 보형물선택
4. 정확한 수술기법
5. 수술후 관리

 

합병증을 예방하는 것이 재수술율을 줄이는 가장 효과적인 방법입니다.

 

재수술의 원인은 여러가지 요인들이 있습니다.

 

1. 너무 큰 보형물을 선택했을 때,
2. 보형물을 덮고 있는 연조직이 적당하지 않을 때,
3.  traumatic pocket dissection으로 periimplant space에 blood가 남아있을 때,
4.  implant을 excessive handling했을 때,
5. strictly aseptic surgical environment을 유지하지 못했을 때 patient factors로서 재수술을 피할 수 없는 경우는

   임신과 체중의 급격한 변화, 호르몬의 변화가 있을 수 있습니다.

 

그러나 원인이 무엇일지라도 재수술은 좋은 수술결과를 얻기 위해서 일차수술만큼 쉽지는 않습니다.

 

재수술을 요하는 가장 흔한 원인은 size change, capsular contracture, implant malposition, implant rupture입니다.

 

이들을 3가지로 분류하면 다음과 같습니다.


Table 1. Classification of Causes Resulting in Secondary Surgery


 

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이전 수술 기록에 대해서 확보해야하고 physical examination하는데
특히 이전 흉터의 위치와 연조직의 볼륨, quality, distribution, chest wall, muscles, breast tissue에 대해 확인하고
비대칭과 이상여부를 확인하여 malposition과 rotation가능성을 파악해야 합니다.

이차수술을 시행하는 데 있어서 3가지 옵션들이 있습니다.

 

1. 아무것도 하지 않는 것입니다.
2. 보형물을 제거하는 것입니다.  

 

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3.한번에, 혹은 두단계로 나누어 재수술을 시행하는 것입니다.


 

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Table 2. Useful information in the secondary implant patient


1. Chronological list of previous operations
2. General (date, surgeon, location)
3. Procedure

 

1. name of procedure,
2. indication,
3. preoperative measurements(tissue thickness, tissue stretch, base width, sternal notch-nipple distance, nipple-IMF distance)
4. pocket location,
5. used incision,
6.  devices use(ADM, mesh)


1. implant(new implant, implant fill, shape, projection, surface, size)

 

재수술의 가장 흔한 적응증인 구형구축, 보형물 위치이상에 대해서 확인하겠습니다.

 

구형구축

 

구형구축은 흔하고 excessive periimplant fibrosis의 결과입니다.
10년간의 조사에 의하면 일차수수술후 3-19%, 재건술후 10-26%에서 발생한다고 보고하고 있습니다.

 

원인과 분류

 

구형구축의 원인은
1. bacterial biofilm or subclinical infection
2. soft tissue trauma에 의한 inflammation
3. silicone gel bleed
4. hematoma
5. irradiation

 

구형구축을 치료하기 위해서는 보형물을 새것으로 바꾸어주고 new soft tissue environment로 바꾸어주어야 합니다.
구형구축으로 6개월내의 초기와 6개월이후의 후기로 나눌 수 있는데

 

초기는 bleeding, surgical trauma, perioperative complications(hematoma, seroma, frank infection)이고
후자는 biofilim과 연관되어 있습니다.

 

구형구축의 예방

 

전략

1. preoperative antibiotics
2. nipple shield
3. 밑선절개가 선호되며 유방실질조직의 손상을 피할 수 있습니다.
4. Atraumatic dissection
5. Subglandular plane에서 texture implant가 구형구축의 비율이 낮으나 texture surface의 pores내에 있는 bacterial contamination은 증가하여 차이가 없습니다.
6. High cohesiveness가 구형구축의 비율을 낮춰줍니다.
7. Irrigation은 보형물 삽입전에 시행하고 triple antibiotic solution
  ( 5만 unit bacitracin, 1g cephazolin, 80mg gentamicin을 500cc normal saline) 을 시행한후
일차유방확대후 구형구축이 2%, 재건술의 경우 9%로 낮아졌다고 Adams이 보고했습니다.

8. No touch technique; new surgical glove, sleeve
9. 술후 관리, 환자 교육

 

스무스 보형물의 경우 마사지

 

 

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처치

 

Baker grade II면 관찰만 시행

 

약물치료- leukotriene antagonists(zafirlukast, Accolate, AstraZencca), montelukast(Singulair)
Side effect: hepatotoxicity

Implant malpostion

 

보형물 포켓과 관련된 문제가 많은데 포켓이 너무 크거나 작거나 위치가 잘못되어 있을 경우입니다.

 

 

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구형구축과 연조직의 ptosis가 malposition의 원인입니다.
이들을 5가지 요인으로 분류해볼 수 있습니다.

 

1. 환자요소
2. Procedure selection
3. Implant selection
4. Surgical technique

5. 술후 management

 

 

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1. 환자요소로는 환자의 musculoskeletal anatomy,
breast tissue의 quality, amount, distribution, overlying skin envelope의 특징들이 있습니다.

오목 가슴의 경우 보형물이 내측으로 몰릴 수 있고, 새가슴의 경우 보형물이 바깥쪽으로 향할수 있습니다.
High demand pectoralis major muscle은 superior malposition을 일으킬 수 있고,
tigh/high IMF의 경우 밑선을 낮추면서 보형물이 아래로 내려갈 수 있습니다.
Thin, atrophic, poor quality skin의 경우 어느 방향으로도 malposition이 될 수 있습니다.

 

2. 수술방법의 선택, 보형물 포켓, 절개방법이 두번째로 중요한 요소이다.

Medial malposition의 경우 유선하보형물 삽입의 경우에 대흉근이 내측의 경계를 만들어 줄 수 없기 때문에 생길 수 있습니다.
그러나 lateral malposition의 경우 submuscular augmentation의 경우 반복된 muscle contraction에 의해 외측으로 나가려는 경향이 더합니다.
겨드랑이 절개의 경우 inferior pectoral origin의 부적절한 release후 superior malposition이 생길 수 있습니다.
밑선절개의 경우 native IMF의 partial disruption의 결과 inferior malpositon을 일으킬 수 있습니다.
그러므로 유방확대술시에 밑선을 확실하게 repair해주어야 합니다. 이것은 주로 suture로 시행합니다.

 

3. 보형물 선택시 크기와 surface를 고려해야 하는데 보형물이 너무 클 경우
natural breast foot print를 파괴하고 multidirectional malposition, excessive soft tissue stretching, parenchymal atrophy,
implant edge visibility, visible traction rippling이 생길 수 있습니다.

Texture implant사용시 malposition이 낮다고 하는데 이는 tissue integration 때문이며
texture implant사용하면 포켓은 보형물에 딱 맞게 삽입하게 되고 유선조직내에서 보형물의 움직임은 제한됩니다.

 

4. 안전하고 효과적인 수술기법이 malposition을 예방할 수 있으며 정확하고 atraumatic technique을 구사해야 합니다.

선제적인 지혈로 포켓의 경계부(늑골 골막)에 불필요한 trauma를 주지 않토록 하여 술후 inflammation, 장액종, 출혈을 최소화 합니다.
수술후 체액이 고이는 것은 보형물의 포켓이 팽창하여 malposition의 주요한 원인이 될 수 있습니다.
포켓의 overdissection과 underdissection같은 technical error를 피할 수 있습니다.
대흉근 release시에 매우 정확하고 대칭이 되도록 노력해야 합니다.
Sizer 사용이 도움이 될 수 있습니다.
밑선절개의 경우 fascial support의 회복은 정확하게 시행하는 것이 중요합니다.


5. 수술후 환자 교육이 중요합니다. 적어도 수주도안 surgical bra를 착용하는 것이 필요합니다.

 

치료

1. 기존 포켓에 적응하는 법

  - 비수술적 방법: external compression, taping, garment-초기에 효과적, 그러나 malposition이 이미 생기면 nonsurgical options은 효과가 없습니다.
  - 수술적인 방법은 capsulodesis, strip capsulectomy and repair, capsulorrhaphy, internal capsule flaps, thermal shrinkage

 

 

 

 


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1. 새로운 포켓으로 변화시키는 법
유선하보형물이 위치해있을 경우 근육하나 근막하로 변경합니다.
이경우 original pocket은 닫음으로써 보형물이 old pocket으로 migration되는 것을 예방할 수 있습니다.



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Neosubpectoral pocket 은 subpectoral malposition을 처치하는데 powerful option이 될 수 있습니다.
Neopocket을 dissection후에 old pocket은 plication suture로 닫아줍니다.

 

 

 

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강민구 원장의 견해: 재수술의 원인과 결과에 대해 잘 기술한 논문입니다.
단 수술후 결과가 미흡한 점이 아쉽습니다.

저희 봉봉성형외과에서는 최신 삼차원 진단과 극소출혈을 통한 정확한 박리,
최고의 보형물로 재수술의 원인인 구형구축과 보형물의 위치변형을 막고,
타병원에서 시행후 발생한 재수술케이스에 대해서도 풍부한 경험으로 환자의 만족도를 높이고 있습니다.