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Highly Cohesive Textured Form Stable Gel Implants: Principles and Technique
Charles Randquist and Örjan Gribbe
환자와 의사사이의 communication이 바람직한 유방확대 결과를 얻는데 중요한데 5가지 이론으로 정리해볼 수 있습니다.
1. Patient selection이 가장 중요합니다.
2. Preoperative planning이 중요합니다. (보형물 선택과 marking이 바람직한 결과를 얻기 위해 중요합니다.)
이는 환자의 measurement와 features를 주의깊게 살펴봐야 합니다. Base width는 보형물 선택 시 중요한 guide가 될 수 있습니다.
3. Proportional thinking이 보형물선택시 중요한데, 환자의 키, 힙, 허리, 흉곽, 어깨를 모두 고려해야 매력적인 결과를 얻을 수 있습니다.
4. 수술시 performance는 굉장히 중요합니다.
출혈이 없어야 하고 atraumatic surgery를 지향해야 하고, 무균시술을 해야 합니다.
보형물의 포켓을 정확히 디자인 하고 sizer나 피주머니를 사용하지 않는 것이 합병증의 위험을 줄이는 것입니다.
이것은 미용적으로 장기적인 바람직한 결과를 이루게 합니다.
5. Postoperative care는 초기 보행 등 신경을 써주는 것이 좋은데, 저자의 경우 하루 입원을 통해 의사가 환자에게 자신감과 만족도를 증진시켜주고
안정성을 준다고 하는 데, 이것은 비용의 증가와 환자에게 불안감만 줄뿐 도움이 되지 않는다고 생각합니다.
Patient Selection
환자를 정확히 선택하는 것은 어려운 일입니다. 이를 위해 언어소통능력이 필요하고, 진정으로 환자에 대한 관심을 가져야 하며 들을 수 있는 능력이 필요합니다.
그러나 이러한 능력은 공부를 통해서 배울 수 있는데 한계가 있으며 많은 경험을 통해 얻어집니다. 그러므로 젊은 의사의 경우 적절한 멘토를 필요로 합니다.
Patient expectations and requests
때때로 환자는 수술로 얻을 수 없는 비현실적인 기대를 가지고 있습니다. 예를 들면 가슴이 쳐져 있으면서 피부가 얇은 환자가 유방거상을 거부하는 경우,
또는 흉곽에 맞지 않게 너무 큰 보형물을 삽입한 경우 비율적으로 맞지 않고 조직에 과도한 압력을 줄 수 있으므로 맞지 않습니다.
의사는 환자와 대화를 통해 환자의 흉곽과 기존 유방조직을 기초로 보형물을 선택해야 하고 다양한 종류의 보형물을 통해 원하는 유방의 모양을 만들수 있어야 합니다.
보형물 선택
저자의 경우 주로 보형물을 고도의 코젤, 텍스쳐보형물을 사용했으며, 물방울과 원형을 모두 사용했는데 주로 물방울 보형물을 사용했습니다.
물방울보형물은 마른 환자와 비대칭교정에 장점을 가지고 있는데 미용적으로 우수하고 보형물파열, 리플링, 비침, 보형물처짐이 시간이 지나도 적다는 이점이 있습니다.
환자의 흉곽과 유방을 측정합니다. Base width, N-IMF(maximum stretch), intermammary distance, SN-N, Upper pole에서 pinch test, skin stretch test를 시행합니다.
Base width는 보형물 선택 시 가장 중요한 기준이 됩니다.
Highly cohesive gel 보형물은 less cohesive gel보다 더 많은 조직의 coverage를 요하는데 cohesiveness가 크면
그만큼 딱딱하게 느껴지고 조직은 시간이 지날수록 얇아지기 때문입니다.
밑주름의 위치선정
보형물의 WIDTH(IW)가 새로운 N-IMF 거리와 밑주름에 중요한 기준이 됩니다.
보형물이 12cm의 width이면 밑주름은 8.5cm(+/- 0.5cm)이고 IW가 0.5cm증가하면 밑주름도 0.5cm씩 내려갑니다.
IW 12.5cm이면 밑주름은 9cm가 되고 IW가 11.5cm이면 밑주름은 8cm로 줄어듭니다.
환자가 tight한 skin을 가지고 있어 stretch가 안되는 lower constricted pole인 경우 IMF는0.5cm을 더해야 합니다.
loose하고 overstretch되는 출산후 여성의 경우 IMF는 0.5cm줄어듭니다.
절개선의 레벨이 결정되면 마킹을 하고 보형물의 Height와 width를 환자의 chest wall에 표시합니다.
Major pectoral muscle의 medial attachment가 분리되지 않토록 하여 보형물이 비쳐보이거나, symmastia를 방지할 수 있습니다.
수술 방법
프로포폴로 induction하고, sevoflurane으로 유지합니다. Laryngeal mask로 자발호흡을 유지합니다.
Scrubbing and draping
10% 클로르 헥시딘 용액으로 쇄골부터 배꼽까지 소독을 시행하고 적절한 효과를 위해 말립니다. 유두유륜복합체와 절개부위를 테가덤으로 덥습니다.
수술시작전에 maximum stretch를 통해 N-IMF를 다시 Check합니다.
수술후 통증을 줄이기 위해 리도카인과 아드레날린 5cc를 대흉근의 upper portion깊이 주입합니다. (사진23.4)
저자들은 절개부위에는 피하혈종을 방지하기 위해 국소마취제를 주입하지 않습니다.
수술
8가지 steps
1. 피부절개
2. 심부진피와 피하지방의 박리
3. 대흉근 확인
4. 대흉근하 공간 진입
5. 대흉근하 보형물이 놓일 포켓 만들기
6. 보형물 삽입
7. 절개창 봉합
8. 밴드착용
1. 피부절개
300cc까지는 4cm로 충분합니다. 절개를 표피에서 시작하여 표층진피까지만 시행하고
불필요한 출혈을 막기 위해 mono-polar needle electrocautery를 사용합니다.
2. 심부진피와 피하지방을 통한 박리
Monopolar electrocautery를 사용할 때 피부에 직각으로 들어가야 epidermis에 화상을 입지 않습니다.
피하층 박리를 계속하고 근육이 보이면 근육을 절개하고 들어갑니다.
3. 대흉근 확인
근육층에 도달시 만나는 근육은 대흉근, 복직근, external oblique abdominal muscle, serratus anterior muscle이 있습니다.
대흉근의 경우 더블앤드 리트렉터로 들어 올리면 쉽게 올라가지만 다른 근육의 경우 그렇치 않습니다.
대흉근을 절개시 흉벽에서 약 5mm정도에서 시행해야 하고 근섬유띠를 남겨야 근육내혈관(주로 intercostal perforators)가 리트렉션되어 터지는 것을 예방할 수 있습니다.
Dissection technique
Tissue damage와 bleeding을 피하기 위해 모든 주의를 기울여야 합니다.
모든 박리 공간은 monopolar electrocautery forceps으로 시행해야합니다.
조직을 섬세하게 조작하고 골막이나 연골막에 어떠한 터치도 하지 않토록 주의합니다.
또한 최소한에 출혈도 생기지 않토록 주의합니다.
육안으로 보이는 혈관으로 electrocautery forceps tips으로 잡고 수초간 지혈합니다.
혈관의 끝단면이 ribcage에 근접할 정도로 짧지 않토록 주의해야 합니다.
그렇치 않으면 혈관 끝이 아래로 도망가서 숨어버리며 출혈을 일으킬 수 있습니다.
출혈과 골막과 연골막조직 손상을 피함으로써 술후 부종과 통증으로 최소한으로 유지합니다.
또한 보형물 포켓안의 출혈은 술후 감염과 구형구축의 원인이 될 수 있습니다.
Ribcage를 면밀히 조사하고 convex혹은 concave asymmetries, deformities를 조사합니다.
수술후 회복
환자에게 수술후 단순한 두가지 스트레칭을 교육해야 합니다.
손을 머리 위로 올리고 손을 등뒤로 가져가서 팔을 스트레칭하는 것입니다. 이러한 동작이 대흉근을 streching시켜줍니다.
요약
환자선택, 환자와의 소통, 보형물선택, 수술후 추적관찰을 잘하여 예측가능하고 고도로 만족스런 결과를 이끌수 있습니다.
봉봉성형외과의 의견:
스웨덴의 대표적인 유방성형 전문가인 Dr Randquist가 기술한 Article로 물방울 보형물에 의한
유방확대에 대해 기술하고 있습니다. 밑주름의 정하는 일정한 기준을 마련했다는 데 대해서는 의미있는 내용이지만,
물방울 보형물이 최고의 보형물인 것처럼 이야기 하고 있지만, 회전을 방지 하기 위해 처리한 texturing에 의해서
장액종이 잘생기고 이로 인해 회전이 생기고 드물지만 림프종의 가능성도 대두되고 있습니다.
또한 highly cohesive로 인해 촉감이 딱딱함으로 인해 환자의 컴플레인도 증가하고 있는 실정입니다.
