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ombined Use of Implant and fat Grafting for Breast Augmentation
Eric Auclair, MDa, Namrata Anavekar, FRACSb,*
Private Practice, 68 bis Rue Spontini, Paris 75116, France;
Clinique Nescens Paris Spontini, 68 bis Rue Spontini, Paris 75116, France
Clin Plastic Surg 42 (2015) 307–314
Introduction
지방이식이 유방촬영술후 병변의 해석에 지장을 주지 않는다고 Delay등이 보고했다.
Rubin등도 유방축소술과 비교했을 때 유방에 지방이식이 영상의학적으로 문제를 주지 않았다고 보고했다.
Khouri등에 의하면, BRAVA를 지방이식과 병행했을 때 수혜부의 용적이 커지므로 지방생착률이 좋아지고 유방의 혈액순환이 증가한다고 보고했다.
유방의 보형물과 지방이식을 동시에 시행하는 것은 보형물에 의한 효과적인 유방확대의 잇점에 지방으로 remodeling하는 단순한 개념이다.
2013년에 composite breast augmentation이란 용어로 사용했다.
Treatment goals and planned outcomes
Composite breast augmentation의 목적은 Presternal area에 skin두께가 줄어든 환자에서 적절한 coverage를 제공하는 것이다.
이것으로 근육하 공간을 사용할 필요가 없고 근육하 공간으로 인한 문제점인 통증, animation변형위험이 없다.
Single stage surgery (한번의 수술)로 환자에게 시간을 줄여줄 수 있고 최종결과가 자연스럽다.
술전 계획과 준비
유방암의 가족력이 있는 40세 이상의 환자에서는 지방이식을 시행하지 않았다.
꼭 해야할 임상검사
-유륜의 대칭, 밑주름의 대칭성과 높이, 유선의 볼륨
-흉부를 회전해서 술전에 관찰해야 술후 비대칭을 막을 수 있다.
-유방base diameter: 보형물의 diameter를 선택할 수 있다.
-유두와 쇄골사이의 거리 측정: 키에 따라 보통 14-16cm(175cm키인 경우 16cm, 155cm키인 경우는 줄여야 한다.)
-유륜과 밑주름사이의 거리는 보형물의 모양을 결정할 수 있다. 자연스런 결과를 얻기 위해서는 이 거리가 7cm이상은 되어야 한다.
보형물 선택
CBA의 장점중에 하나는 물방울 보형물을 선택할 필요가 없다는 것이다.
즉, 원형물방울을 사용함으로 인해 보형물의 회전합병증을 피할 수 있고 지방이식으로 물방울모양을 만들 수 있다.
저자들의 개인 경험으로 CBA를 사용하고부터 물방울 보형물의 사용량이 50%에서 10%이하로 줄어 들었다.
물방울 보형물을 여전히 사용하는 10%환자는 3-4cm이하의 짧은 밑주름선을 가진 환자들인 경우에만 해당되었다.
정확한 보형물을 선택하는 중요한 기준 두가지는 Breast diameter와 원하는 breast projection(환자입장에서는 원하는 cup 사이즈)이다.
첫째, breast diameter에 있어서는 기대되는 breast width에 기초로 선택된 implant width가 선택되어야 하고,
둘째, 특별한 breast cup size는 A cup을 가진 환자의 경우 3cm의 보형물 projection을 더하면 B cup이 되고, 5cm의 보형물 projection을 더하면 C cup이 되고 4cm projection시 B cup과 C cup사이가 된다.
PATIENT POSITIONING
충분한 지방을 배과 앞과 내측 허벅지에서 얻을 수 있으면 누운 상태에서 시행할 수 있다.
PROCEDURAL APPROACH
Infiltration
400cc 생리식염수, 40ml xylocaine 1%, 0.4mg adrenaline, 7.5mg ropivacaine
Fat harvesting
3-4mm의 conventional liposuction cannula를 사용하여 low pressure로 시행하며 3000rpm으로 1분간 원심분리후 주입한다.
보형물 삽입
보형물 삽입은 무균적으로 시행하는데 첫째, 글러브를 보형물 삽입전에 갈아 낀다.
보형물을 최소한의 시간동안 조작하고 gentamicin에 담가둔다.
보형물이 만족할 만한 위치에 있으면 근막은 3번 monofilament로 피하층은 4-0 slow resorbing suture로 진피봉합은 rapid resorbing 4-0 suture로 시행한다.
지방이식
16혹은 18 게이지 , 15cm long cannula( single hole , 하방으로 열림)를 사용하는데 보형물 삽입후 보형물의 경계를 위장할 목적으로 사용된다.
특히 비쳐보이는 보형물의 상방과 내측 경계를 camouflage한다. 두개의 stab incision을 사용하는 데 하나는 밑주름의 내측이고 다른 하나는 유륜의 superomedial edge에 시행한다.
지방이식은 방사형으로 피하층에 주입하며 보형물 포켓으로의 주입을 피할 수 있다. (그림 3)
대부분의 환자들이 가슴골(cleavage area)에 지방이식을 요하지만(보형물 상부, 내측) 일부에서는
유방외측과 이중버블변형을 막기 위해 유방 밑선쪽도 필요로 하는 경우도 있다. 지방볼륨이 보형물의 projection을 증가시키지 않는다.
술후 처치
지방이식한 부위는 adhesive polyurethane dressing을 1주일간 시행하고
보형물은 하루동안 compressive bandage를 착용하고 다음날 medical bra로 교체한다. 이것은 3주간 밤낮으로 착용시킨다.
POTENTIAL COMPLICATIONS AND THEIR MANAGEMENT
혈종, 보형물위치이상, 구형구축
적절한 지혈로 피할 수 있는 부작용이다.
혈종발견시 즉시 제거하는 것이 필요하다. 늦어지면 구형구축의 원인으로 작용할수 있다.
수술직후 보형물 위치이상시 3주간 compressive bandage를 사용하고 구형구축은 초기엔 마사지로 처치하고 안되면 capsulotomy시행한다.
Late complication으로 지방의 위축이 올 수 있다.
수술후 처치
하루 입원(혈종을 즉시 조치하기 위해)
항생제는 마취유도시 정맥으로 한번만 투여한다(세파졸린 2g).
압박밴드는 입원중에만 사용하고 술후 다음날 surgical bra를 사용하고 3주간 착용시킨다.
진통제로 paracetamol을 필요시 사용했다.
회복기
직장인인 경우 수루 2-3일내 복귀가 가능하다. 6주간은 무거운 물건이나 긴장성 스포츠 운동은 피해야 한다.
결과
가장 중요한 요소는 환자 만족이고 유방의 볼륨 향상과 자연스런 느낌과 외양으로 만족한다.
근육하 박리를 피함으로써 통증이 없다.
지방이식후 30%가 흡수되므로 과교정을 하고 6개월뒤에 최종적인 결과를 얻게 된다.
지방이식후 석회화에 대한 논쟁은 Auclair등이 CBA를 받은 환자 57명을 유방촬영술을 시행하고
명의 영상의학과 전문의에게 의뢰시 평균 29개월간 특이한 이상을 발견할 수 없었다고 보고했다.
그러므로 유방에 자가지방이식은 안전한 방법이고 유방촬영술해석에 지장을 주지 않는다.
임상결과
Auclair등이 retrofascial implant 삽입을 테이블 1-4에서 요약했고 2명의 환자에서 구형구축이 발생했는데 1명은 맛사지 만으로 좋아졌고,
다른 한명은 capsulotomy와 지방이식을 시행했다. 또한 5cases 에서 추가적인 지방이식을 시행했다.
요약
CBA는 마른 환자에서 근육하 보형물방법을 대체할 수 있는 유용한 방법이다. 그래서 통증이나 animation deformity를 예방할 수 있고,
근육하보형물에 의한 bottoming out도 예방할 수 있다. 또한 유선하 공간의 경우 훨씬더 내측으로 보형물을 위치시킬 수 있고, 가슴골의 모양을 향상시킬 수 있다.
CBA는 보형물의 비침을 막고 훨씬 자연스런 모양과 촉감을 제공한다. 또한 가슴골이 지방을 더해줌으로 모양이 개선된다.
많은 의사들이 보형물만으로 비대칭을 해결하기 어려우나 지방이식이 이런 경우 유용하고 효과적이라고 알려져 있다.
강민구 원장 의견: 봉봉성형외과의 하이브리드 성형이 국내는 물론 국제학회에서 5년전부터 소개되어 와서 많은 성형외과 의사들로부터 인정받아 온 것은
가슴성형에 관심이 있는 분이라면 알고 계실 것입니다. 마른 환자에서 근육하 보형물 삽입술의 단점을 보완하기 위해 근막하로 보형물을 삽입하고
지방이식을 동시에 시행한다는 논문인데 동양인의 마른 환자의 경우 근막하로 보형물을 삽입할 수 없는 경우가 많고,
처짐이 있는 환자의 경우 이중평면술을 시행하는 경우가 많으므로 이 저자들처럼 근막하 보형물 삽입과 지방이식을 시행할 경우 결과에서 보듯이
구형구축의 위험성이 높아 질 수 있습니다. 적절한 환자 선택과 철저한 수술 계획 정교한 수술로 하이브리드 가슴성형의 성공도는 높아질 수 있고
봉봉성형외과는 가슴성형을 선도하는 병원으로서 최선의 결과가 나올 수 있도록 노력하고 있습니다.
