대흉근을 inferior margin을 가로질러 수평으로 절개하여 retropectoral 하게 박리한다.

모든 케이스에서 박리공간에 suction drain을 삽입하였다.

One stage보형물 삽입이나, 조직확장기 삽입을 이중평면으로 대흉근아래로 삽입했고 Natrelle Style 10 / 15 smooth round silicone gel implants(Allergan)혹은

Style 68 saline implants(Allergan)을one stage보형물 삽입과 two stage보형물삽입에 사용했다. Two stage조직확장기는 Natrelle Style 133MV(Allergan) textured 조직확장기만을 사용했다.

유선조직을 층별로 봉합했고 유륜의 위치, 모양, 튀어나온것 교정이 필요할 때 또는 유방하수교정이 요구될 때 360도 유륜절개 유방거상술을 시행했으며,

피부를 탈상피화하고 비흡수성 봉합사인 고어텍스(CV-3 GoreTex)로 원형절개선을 모아주고, 유륜표면과 돌출을 줄인다.

결과

평균 22개월간 타입 I 12 cases, 타입 II 26 cases, 타입 III 13 cases를 치료했고,

모든 환자에서 유륜절개를 시행했으며 Radial scoring을 시행했다.

One stage와 two stage모두에서 대흉근아래로 보형물과 조직확장기를 삽입했다.

하부유륜 절개를 4%에서, 360도 유륜절개 유방거상을 96%에서 시행했다. 360도 유륜절개 유방거상과 함께 수직절개 유방거상을 시행한 경우가 8%에 달했다.

One stage correction이 92%, two stage correction(조직확장)이 8%였다.

 감염, 혈종, 장액종은 없었고 7.8%에서 합병증을 보였는데, Baker type III의 구형구축(3.9%), 위치이상(3.9%)을 보였다.

수술후 만족도 검사에서 90점을 나타냈고, 정신적인 만족감이 82점, 성적인 행복감이 79점을 나타냈다.

미용적으로 대칭, 모양, 흉터등에서 60%에서 excellent, 23%에서 very good, 15%에서 good을 나타내었다.

Discussion

Tuberous breast의 원인은 확실하지 않으나, embryologic origin이며,

periareolar ring constriction, hypoplastic areolar fascial support의 두가지 모두가 물리적으로 작용하여 발생한다.

튜브형 가슴변형의 흔한 특징이 비대칭이며 양측 유방크기, 모양, 유륜크기, 하수정도가 차이가 난다.

첫번째 진단시 애로사항은 경증 튜브형 가슴변형이 흔히 오진되거나 놓치는 경우가 있다. 튜브형 가슴으로 진단되지 못하고

유방확대를 시행할 경우 유방의 lower pole의 제한을 적절히 처리하지 못해 유륜의 herniation, breast shape을 바람직하게 만들지 못하는 결과를 초래한다.

훨씬 더 확실한 병리적인 증상을 가진 중등도와 중증 튜브변형의 경우 수술과정이 까다롭고 미용가슴수술에 있어 가장 기술적으로 어려운 수술중에 하나이다.

접근법을 유륜으로 하는 이유는 첫째, 밑주름절개의 경우 최종 밑주름의 위치를 결정하기가 매우 어렵고 밑주름흉터를 너무 위나, 너무 아래에 위치시킬 수 있어 유륜절개보다 불리하다.

둘째, 유륜접근법은 직접 유륜아래 유방실질에 도달할 수 있기 때문에 internal glandular ring constriction(유선조직내부의 섬유밴드)을 이완시켜줄 수있다.

셋째, 어떠한 유륜위치비대칭, 유륜모양이상, 유륜herniation도 유륜접근방법으로 해결할수 있으므로 튜브형 가슴변형의 가장 좋은 접근방법은 유륜절개이다.

유선조직과 유방base constriction을 release하는 것은 모든 경우에 사용되는데

유선을 통해 prepectoral fascial plane으로 박리한 후에 박리를 breast lower pole의 새로운 경계까지 진행한다. 그러나 이 선을 넘지 않토록 주의해야 한다.

유선내와 밑주름에 있는 constricting horizontal fascial bands를 deep subglandular plane으로부터 표층으로 vertical/radial 방향으로 scoring절개해야 하고

endpoint는 유방의 lower pole이 팽창하고 기존의 밑주름 memory가 눈에 띄게 이완release되어야 한다.

아주 심한 연조직과 원래 밑주름의 밴드의 경우에 필요하다면 피부 바로 밑subdermal plane까지 radial scoring을 시행해야 한다.

초창기에 대흉근의 제한없이 유방을 expansion시켜주는 유선하 박리를 선호하였으나 유선하 보형물 삽입의 단점으로

구형구축, 보형물 경계비침, 리플링, 후기 위치변형, 부자연스런 유방모양으로 나타날수 있어서,

이중평면 유방확대를 통해 lower pole은 유선하로 upper pole은 근육하로 보형물을 위치시켜 튜브형 가슴변형에서 lower pole의 expansion을 극대화하면서

보형물 모양의 표현을 효과적으로 해주고 upper pole은 과하게 충전시킬 필요가 없으므로 이중평면 유방확대가 이상적인 방법이다.

또한 이중평면 유방확대의 경우 근육의 하방경계를 절개하여 원래 밑주름으로부터 이완시켜 위로 이동시키므로 lower pole은 채워지면서

근육하유방확대의 장점인 자연스럽고 부드러운 upper pole경계, 내구성있는 유방위치, 구형구축의 감소를 보여준다.

유륜절개를 이용하면 subareolar gland의 가장 깊은 곳에서 유방실질을 wedge shape으로 제거하므로 유륜herniation을 줄이면서 보형물의 크기를 유사하게 맞출수 있다.

중등도와 중증의 경우에 환자가 fuller result를 원하거나, 기존의 밑주름의 memory가 해결되지 않으면

두단계로 나누어 조직확장기를 사용하는 것이 바람직하다. 조직확장기를 이용한 두단계의 수술은 유방의 대칭과 유륜의 위치와 모양을 최종적으로 조율하는데에도 유리하다.

밑주름을 낮추고 lower pole을 팽창시키는 필요한 조치를 다한 후에 유방과 유륜의 거상을 유륜주위절개를 통해 적절히 시행할 수 있다.

유방피부의 과잉이 심하거나 Projection을 증가시키고자 한다면 수직절개를 추가하면서 술중에 재단을 할 수 있다.

Round block suture technique을 사용하여 circumareolar mastopexy와 유륜직경과 유륜돌출을 줄일 수 있다.

Interlocking purse string suture는 areola diameter를 일정하게 유지하고 areolar projection을 균일하게 납작하게 교정한다.

2009년 미용성형외과학회지(Aesthetic plastic surgery)에 Panchapakesan등이 물방울 보형물을 이용한 튜브유방교정을 발표하면서 좋은 결과를 보였다.

이러한 물방울 보형물의 이론적인 장점은 유방의 base와 lower pole에 직접적인 force를 주고 tissue stretch를 최대화하면서 리플링과 구형구축의 발생을 최소화한다는 것이다.

저자들은 smooth, round implants를 사용했지만 만족스러운 결과를 보였고, 앞으로 물방울 보형물의 사용도 고려해 보겠다고 기술하고 있다.

결론

 튜브형 유방변형은 유방실질의 감소, 수축성밴드, 피부부족, 유륜herniation, 유방하수 등의 특징을 가지고 있으며 정확한 분류와 치료방법을 통해 술후 결과의 안정성과 일정함을 얻을 수 있다.